Ejercicio de recuento de historias. Verbos.

Ejercicio de recuento de historias:

1. Selección y reconocimiento de verbos escritos.
2. Escoger verbos para realizar la escritura de enunciados.
3. Revisión y reestructuración.

 

Ejercicio de activación de la atención selectiva verbal-escrita

Ejercicio de activación de la atención selectiva. Letras del español mexicano.

Ejercicio de reconocimiento de verbos y preposiciones en lectura

 

Alexia. Ejercicio de reconocimiento de verbos y preposiciones.

La selección del material de lectura es por parte de "J.E.". Nota periodística actual.

Sistema de cálculo - representación semántica de logaritmos "J.E."

AFASIA POR LESIÓN EN HEMISFERIO CEREBRAL DERECHO

INTEGRACIÓN NEUROPSICOLÓGICA "J.E."

                                                    

Nombre:      J.E. Ingeniero civil. Profesor académico UES.	Fecha de nacimiento: 01 de enero de 1954	Edad: 61 años
Domicilio: Residencial *** Hermosillo, Sonora, México.	Dexteridad: Izquierda preferente
Diagnóstico de referencia: Evento vascular isquémico derecho. Afasia semántico-amnésica	Referido por: Logopeda conocida
Diagnóstico neuropsicológico: Alteraciones en el procesamiento fonológico-sintáctico-semántico del lenguaje oral y escrito, paragramatismo en evolución. Habla extranjera secundaria a alteraciones fonemáticas segmentales y suprasegmentales. Alteraciones visuoespaciales de dimensión y asociativas, atención verbal y memoria de trabajo (bucle fonológico) disminuidas, dificultades en la revisión, predicción y corrección de las respuestas verbales y escritas secundarias a anosognosia. Dificultades en la percepción y reconocimiento táctil de la mano y pie izquierdos, acalculia del procesamiento numérico.

Motivo de consulta:

J.E. asiste a la consulta de neuropsicología por motivos de evaluación de sus funciones cognitivas especialmente del lenguaje. Es referido por área de logopedia de un centro de rehabilitación de la ciudad de Hermosillo, Sonora ya que, posterior a un evento vascular cerebral de tipo isquémico en el hemisferio derecho, ha presentado dificultades para comunicarse verbalmente (expresión y comprensión del lenguaje oral y escrito) y ha iniciado su trabajo de rehabilitación ahí mismo por diagnóstico de Afasia Semántico-Amnésica realizado por parte del especialista en Medicina de la Comunicación.

Menciona la esposa de J.E. que ya le fue realizada una evaluación del lenguaje por parte de lingüística clínica en servicio particular. Refiere que, alrededor del 09 de marzo de 2015, se le aplicó el Test de Boston en 6 sesiones de 45-60 minutos de duración (Godglass y Kaplan 1996 2ª edición), y que en dicha aplicación se presentó tenso pero participativo. Las conclusiones se resumen en que J.E. presenta dificultades a nivel fonológico, en la articulación de fonemas y la comprensión de preguntas.

J.E. refiere quejas de comprensión de lo que se le pide, pregunta, indica o lee, diciendo que pide que se lo repitan cuando no encuentra congruencia en lo que ha escuchado o leído, no llegando siempre a la comprensión total. Su esposa menciona que en ocasiones no se da cuenta que ha dicho algo sin sentido o que no entiende lo que se le dice. Se queja reiteradamente de su dificultad en encontrar o articular la palabra que desea mencionando que es lo más difícil de su padecimiento, tiene expresiones verbales y gesticuladas de frustración constantes en relación a lo anterior. Otra de sus quejas es la dificultad para percibir estímulos táctiles en la piel, desde su hombro a sus dedos de la mano izquierda, lo que le ha dificultado la realización de praxias como abotonarse.

La esposa de J.E., menciona que lo ha visto triste, enojado, poco tolerante y en ocasiones desmotivado ya que tenía la meta de que después de su jubilación continuaría con la escritura de un libro de apoyo pedagógico para las materias que él solía impartir en la Universidad del Estado de Sonora.

El paciente refiere quejas de pérdida del núcleo semántico durante la conversación y en ocasiones dificultad para comprender. Menciona que la mayoría de sus habilidades mentales han mejorado con los tratamientos farmacológicos y de terapia del lenguaje.

Método de evaluación:

-       Entrevista semiestructurada.

-       Batería Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica Barcelona Abreviado (PIEN abreviado). Exceptuado memoria verbal.

-       Tareas del PIEN Barcelona completo para valoración de grafestesia, gnosias táctiles y gnosias digitales.

-       Tareas de conceptos de dibujos (relación semántica) del WISC-IV.

-       Batería de afasias Western (Kertesz 1990) (En validación en México). Se eligieron tareas específicas.

-       Cuestionario fonológico para el español mexicano (Hoyos y Guerrero 1998).

-       Cubos de Knox y Molinos de Bezares.

-       Prueba Wisconsin Card Sorting Test.

-       Prueba de Figura Compleja de Rey- Osterrieth. Copia y memoria.

-       IDARE Inventario de ansiedad: rasgo-estado.

-       Se realizaron grabaciones de voz y vídeo con permiso del paciente durante todas las pruebas realizadas para expediente activo en la clínica.

HISTORIA CLÍNICA

Inicia su padecimiento el 04 de febrero de 2015, por la mañana presenta dificultades para hablar y debilidad estando en su casa. Su esposa no sabe si perdió la conciencia. Fue trasladado en ambulancia al hospital Dr. Ignacio Chávez, donde le diagnosticaron un evento vascular cerebral en hemisferio derecho. Permaneció 8 días ahí, siendo tratado farmacológicamente y saliendo de alta voluntaria el día 11 de febrero de 2015, ya que la familia valoró que se encontraba muy tenso en el ambiente hospitalario. Cuando llegó a casa mostraba mucha dificultad para comunicarse, enojo, frustración, desesperación y angustia. Lentamente comienza a decir más palabras y comprender poco lo que se le dice.

Toma aspirina 100 mg diariamente, Rosuvastatina para hipercolesterolemia, Tamsolusina y Dutasteride para hiperplasia prostática benigna. 

Asiste a terapia del lenguaje en un centro de rehabilitación de la ciudad de Hermosillo desde el 12 de mayo de 2015, una sesión a la semana con duración de 40 minutos.

Antecedentes Familiares Patológicos (AFP)

No refiere conocimiento acerca de familiares con padecimientos neurológicos.

Familiares con hipertensión arterial.

Antecedentes Patológicos Relevantes (APR)

No consume alcohol o tabaco, ni otras sustancias relevantes.

Antecedentes no patológicos relevantes (ANPR)

J.E. es hijo único de uno de los matrimonios de su madre. Fue criado por una tía-abuela materna por motivos desconocidos. J.E. es parte de una familia nuclear en etapa de nido vacío donde 2 de sus hijos han migrado a los Estados  Unidos a trabajar y desarrollar sus profesiones a excepción de la hija menor que trabaja en la ciudad de Monterrey, Nuevo León.
J.E. vive con su esposa L. de 55 años de edad, la cual estudió ingeniería civil y quien, después de su jubilación hace 11 años, se dedica al hogar. L. ahora también se dedica al cuidado de J.E. tras el EVC.

J.E. estudió ingeniería civil, profesión que ejerció durante 10 años para después dedicarse a la docencia en la Universidad del Estado de Sonora de donde es jubilado. Cuenta con una maestría en Ingeniería Económica que estudió a los 52 años de edad. Ha escrito 3 libros relacionados a la ingeniería, en particular referentes al cálculo integral, mecánica de fluidos y trigonometría plana y esférica, para apoyo didáctico de las asignaturas que él atendía, teniendo un cuarto libro por terminar, el cual se encuentra en cuestiones de revisión y edición.
 

Estudios de imagen

Imagen de resonancia magnética con gadolinio y angio-RM del 12 de febrero de 2015.

Datos indicativos de infarto sub-agudo afectando territorio superficial de arteria media derecha. Se observan ambas divisiones de ACM derecha permeables, con cierta irregularidad en  bifurcación, al parecer leve afección ateromatosa en ambas bifurcaciones carotídeas.

Zonas de alta intensidad (T2) en temporal derecho, parte anterior del parietal y posterior del frontal derecho.

Ganglios basales derechos conservados, efecto de masa por obliteración de surcos, adelgazamiento del ventrículo lateral derecho y leve desplazamiento de la línea media hacia la izquierda. HI sin alteraciones aparentes.

INTEGRACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

1. Conducta y personalidad

J.E. llega a la consulta de neuropsicología dirigiéndose por él mismo y acompañado de su esposa, saluda espontáneamente y se presenta. Limpio y aseado, formal en el vestir. Es independiente para la movilidad y actividades de la vida diaria.

     J.E. muestra motivación al logro, desde el primer día de valoración se muestra entusiasmado por las tareas y con alta frustración a tolerar sus errores en el habla y la lectura, emitiendo palabras como “la riego” y “no puedo con esto” (sic paciente), acompañadas de gestos de frustración. Cuando tiene sensaciones de confusión para comprender lo escuchado o lo leído, o se presentan anomias se le ve abatido e intolerante pero vuelve a iniciar la tarea hasta lograrla. Menciona su esposa que siempre ha sido demandante con él mismo y le gusta que las cosas se hagan bien “J.E. siempre ha sido perfeccionista y bien hecho” (sic esposa).

En la aplicación del IDARE (ansiedad: rasgo-estado), muestra ansiedad como rasgo de personalidad y ligeramente como estado. Ha mencionado que le preocupa la salud de él y su esposa, y que se ha sentido sobrepasado por las dificultades que han afrontado, frecuentemente siente ganas de llorar y se siente triste, no tiene dificultades para dormir o conciliar el sueño. Menciona que ha dejado pasar momentos de ver a personas porque se siente avergonzado de su condición y prefiere no hablar de eso durante las sesiones. Es posible que J.E. presente depresión reactiva ante los acontecimientos, síntoma que se han mantenido por más de 3 meses, por lo que se envía de interconsulta a psicología clínica y psiquiatría.           

    2.    Motricidad y praxias

Es independiene para las actividades de la vida diaria. Sin dificultades aparentes en la realización de praxias.

En las praxias ideomotoras:

    a)    El sistema conceptual de la praxia está conservado, la secuencia de los movimientos, la utilización de los objetos y herramientas lo puede reconocer y definir. Reconoce las praxias que lleva a cabo por él mismo como vestirse, cepillarse, caminar, etc. Presenta ligera dificultad en la mano izquierda secundarias a la dificultad en la percepción táctil, pero el sistema conceptual está conservado.

    b)    El sistema de producción está conservado el tiempo de inicio, ritmo y secuencia. 

Las praxias visuoconstructivas sin alteraciones, puede realizar un plan y seguir la secuencia sin dificultades, la abstracción conceptual del diseño es normal y funcional para su edad y escolaridad. Es importante señalar que hay dificultades en la dimensionalidad, lo que entorpece la realización de la visoconstrucción al inicio, pero él mismo revalora y corrige llegando a formar el estímulo meta.

    3.    Atención

    a)    Atención focalizada: auditiva y visual se encuentran conservadas, responde a estímulos básicos. Red posterior atencional. El barrido visual está conservado.     

   b)  Atención selectiva: La atención selectiva de estímulos visuales sin  dificultad, puede elegir los estímulos importantes y evitar otros que no tienen relevancia, logra el control mental de la información y su span de memoria de trabajo visual es normal para su edad y escolaridad,  lo que permite mantener la información visual y organizarla correctamente (agenda visuoespacial). La atención a estímulos auditivos está conservada, no así en los verbales, siendo esto una reacción secundaria a su afasia (véase lenguaje).

    c)    Atención sostenida: Sin dificultades en el sostenimiento, no decae con el tiempo aunque la tarea se perciba como compleja, la motivación al logro está conservado, aunque su baja tolerancia a la frustración puede evitar el mantenimiento de la atención y no finalizar la tarea, sin embargo, su tendencia es retomar desde el inicio y acabar bien con la tarea. En lo verbal mantiene su atención logrando recuperar las órdenes completas pidiendo repetición de los enunciados cuando lo encuentra ambiguos, confusos o absurdos.

La atención alternante y dividida no se valoraron, sin embargo puede realizar dos tareas, como mantener el discurso mientras realiza una tarea motora.

       4.    Aprendizaje y memoria

J.E, no refiere quejas de memoria. Sus familiares no refieren ningún síntoma o signo relacionado a los procesos de memoria. Hace referencia a episodios de su vida y de sus familiares, su memoria episódica y semántica (ver lenguaje) se encuentran conservadas. Reconoce a sus familiares, amigos y puede hablar de momentos inmediatos y pasados de los sucesos de su vida diaria.

Muestra un patrón de aprendizaje que tiende al incremento conforme existen más ensayos logrando aprender el 91%  de la información visual,  de la cual permanece y es de fácil recuperación  el 86% de la información y el 97% con estrategias de recuperación (regulación externa), la información perdida no es recuperable ni por reconocimiento, lo que para su edad y escolaridad son normales. En lo verbal, la memoria no es valorable por lista de palabras o por narración (ver lenguaje).

   
5.    Lenguaje. Percepción y producción.

 a)    Expresivo: El volumen de la voz es de normal a bajo,  presenta variaciones relacionadas al inglés en el ritmo y entonación del habla para los procesos fonológicos segmentales y suprasegmentales , no presenta disfonía o temblor vocal. Su lenguaje espontáneo es fluente, pero tropezado por anomias y parafasias fonológicas y semánticas. Es notoria su habla con acento extranjero del idioma inglés, él menciona que es bilingüe por lo que se realiza una pequeña valoración en inglés y los síntomas son los mismos que en español. Es frecuente la aparición de este tipo de habla con lesiones en temporal derecho. En el caso de J.E. su habla con acento extranjero está limitado a la realización de los fonemas oclusivos y vocales inglesadas. Los elementos lexicales que utiliza son de acuerdo con su edad y nivel educativo, existen también dificultades morfológicas derivadas de alteraciones en el nivel morfofonológico.

Existe dificultad en el análisis fonológico, lo que ha dañado la conversión fonema-grafema, no logra codificar las pseudopalabras y presenta sustituciones, elisiones, epéntesis con procesos asimilatorios, lo que da como resultado parafasias fonológicas que, al ser identificadas por él, se quedan en anclaje atencional, dando perseveraciones en este sonido (en ocasiones silaba con ataque complejo).

    b)    Perceptivo: No es capaz de decodificar desde el nivel fonético hasta el lexical. Tiene dificultades en codificar elementos lexicales como clíticos, artículos determinativos y preposiciones, sus dificultades más importantes se centran en los verbos y su flexión.

   c)    Lectura: La lectura del paciente no es adecuada presentando alexia periférica, no respeta signos de puntuación. Puede leer un  texto sencillo y no perder información pero no lograr la comprensión de las frases. Ceguera para las palabras y pseudopalabras.

   d)    Escritura: La realización de las grafías normales pero sin correspondencia grafía-fonema el 70% de la escritura. La escritura espontánea es pobre en contenido, no relacionado a su escolaridad, con paragrafias fonológicas y morfofonológicas.

    e)    Cálculo: No realiza la lectura y denominación de números correctamente, pero sí logra identificar el valor de  las cantidades, las habilidades básicas de procesamiento numérico son adecuadas, la abstracción del procesamiento numérico de suma y resta es adecuado igual que los procesos de mayor complejidad (división, multiplicación, regla de tres, etc.). Acalculia del procesamiento numérico (véase apartado 3)

    6.    Visoespacialidad y gnosias

   a)    Percepción visuoespacial. No existe un déficit visual que requiera de corrección.

El barrido del campo visual es normal, de izquierda a derecha-arriba- abajo en buen tiempo. J.E. presenta dificultades en la construcción de la dimensión, lo que le dificulta la llegada a la meta, exclusivamente en la visoconstrución, sin embargo, revisa y corrige, llegando a finalizar una figura compleja novedosa.

  b)    Procesamiento gnósico. No pierde elementos de los estímulos visuales complejos, lo que permite iniciar el proceso de reconocimiento de los objetos. No hay evidencia de que su proceso semántico esté alterado en el reconocimiento de objetos familiares o novedosos, con posibilidades de encontrar las relaciones y asociarlas a los conocimientos previos. Su dificultad en el lenguaje ocasiona dificultades en la denominación, lo que lleva a J.E. a realizar explicaciones de las cualidades de los objetos y su uso cuando se le presentan anomias.

  c)    La percepción auditiva se encuentra preservada, reconociendo sonidos y voces a ambos lados del campo extrapersonal, familiares y novedosos. Goza del ritmo y entonación musical y puede repetirlos con la voz (ver lenguaje).

Esquema corporal

Es capaz de reconocer las partes de su cuerpo y las de las personas alrededor, con un reconocimiento de derecha-izquierda normal.

Existen dificultades en el reconocimiento táctil, secundario a alteración en la percepción háptica (lesión en corteza somatosensorial HD), presentando asterognosia: amorfognosia que se corrige con el uso de la palma de la mano y múltiples manipulaciones, ahylognosia (dificultades en reconocer temperatura y aspereza), y asimbolia  táctil (70% de los objetos son reconocidos por su mano izquierda y 100% por su mano derecha) con objetos que él usa con baja frecuencia.

 

     7.    Funcionamiento ejecutivo

Existen dificultades en el sistema ejecutivo relacionado al lenguaje exclusivamente: memoria de trabajo (lazo fonológico), selección y recuperación a nivel lexical, perseveraciones morfofonológicas, dificultades en el reconocimiento y revisión del error, en la conciencia fonológica (verbal y escrita) y en la planeación sintáctica.

Existe organización, planeación, control de la información y selección de toma de decisiones normales para su edad y nivel académico que son aplicados en los problemas de visoconstrucción y en problemas de cálculo aritmético (omitiendo lo verbal). Utiliza estrategias de prueba-error-corrección-aprendizaje y trata de apoyarse en el lenguaje para modularse, lo que sirve hasta el punto donde presenta confusión y prefiere prescindir de la verbalización.

En la prueba de Wisconsin, se observa la abstracción de las categorías semánticas de color, figura y número, esta última la realiza y presenta anclaje en esa categoría, no permitiendo flexibilizar para formar otra. Finalmente, menciona que no sabía que estaba haciendo “estaba haciendo algo con las figuras, los colores y los números pero no sé decirte qué, no entendí” (sic paciente).

J.E. presenta dificultades con la metacognición en relación al lenguaje. Cuando realiza una parafasia fonológica puede darse cuenta el 90% de las veces. Cuando esta se relaciona a un morfema, por lo general sufijo (plural y género) o flexión verbal se da cuenta solo el 10% de las veces siguiendo tranquilo con el discurso. En la escritura menciona que sabe que lo está realizando mal pero que no se da cuenta donde está el error, similar a una ceguera para las palabras cuando estas son al dictado o espontáneas, el 100% de las veces no reconoce el error por sí solo.

Puede llevar a cabo la inhibición de impulsos, respuestas motoras y de pensamiento fluido. Regula sus respuestas y las automonitorea, cuando se le presenta monitoreo externo mejora las respuestas que conllevan mayor abstracción para su escolaridad. Es capaz de realizar un plan y ejecutarlo para la solución de un problema novedoso cuando es visoconstructivo,  

Su velocidad de procesamiento está enlentecido en el procesamiento verbal y táctil de la mano izquierda, secundario a que se detiene para comprender o salir de la confusión cuando logra hacerse consciente de ello. En los demás procesamientos, su velocidad es normal.

 CONCLUSIONES

a)    DÉFICIT

Alteraciones en el procesamiento fonológico-sintántico-semántico del lenguaje oral y escrito. Afasia transcortical mixta cruzada (agramatismo en evolución) y habla extranjera secundaria a alteraciones fonemáticas segmentales y suprasegmentales. Alteraciones visuoespaciales de dimensión y asociativas, atención verbal y memoria de trabajo (bucle fonológico) disminuidas, dificultades en la revisión, predicción y corrección de las respuestas verbales y escritas secundarias a  anosognosia. Dificultades en la percepción y reconocimiento táctil de la mano izquierda: asterognosia. Acalculia del procesamiento numérico secundaria a la correspondencia dígito-grafía.  Probable depresión reactiva al acontecimiento y baja tolerancia a la frustración en relación a las dificultades verbales.

b)    ACTIVOS

Funcionamiento ejecutivo y pensamiento abstracto conservados, memoria a corto plazo, memoria a largo plazo semántica-episódica conservada, el reconocimiento de los objetos y del medio ambiente normales, praxias conservadas, nivel pragmático del lenguaje oral y escrito con funcionalidad normal, motivación al logro y personalidad conservadas.